L'analyse d'accident du travail vise un seul objectif : éviter qu'il se reproduise. Elle n'a pas vocation à établir des responsabilités individuelles. Un accident résulte presque toujours d'une combinaison de facteurs techniques, organisationnels et humains ; s'arrêter au dernier maillon revient à laisser les autres en place.
Étape 1 : recueillir les faits, vite et sans interprétation
- Se rendre sur les lieux le plus tôt possible, avant que la situation ne soit modifiée
- Décrire ce qui a été observé : matériel, environnement, organisation, consignes réellement appliquées
- Recueillir la parole de la victime et des témoins séparément, dans un climat non accusatoire
- Distinguer strictement les faits des opinions, des jugements et des hypothèses
- Photographier, mesurer, conserver les éléments matériels utiles
Une phrase comme « le salarié n'a pas fait attention » n'est pas un fait : c'est un jugement. Le fait serait « le salarié a franchi la zone de circulation sans marquage au sol, à 6 h 40, avec un éclairage de 40 lux ».
Étape 2 : construire l'arbre des causes
L'arbre des causes est une méthode diffusée par l'INRS. On part du dommage et on remonte en posant systématiquement deux questions pour chaque fait : « qu'a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? » et « cela a-t-il suffi ? ». On obtient un enchaînement logique qui met en évidence des causes multiples plutôt qu'une cause unique.
| Type de lien | Description | Exemple |
|---|---|---|
| Enchaînement | Un fait découle d'un seul fait antérieur | Sol glissant → perte d'équilibre |
| Conjonction | Plusieurs faits nécessaires ensemble | Sol glissant + port de charge à deux mains → chute |
| Disjonction | Un fait entraîne plusieurs conséquences | Panne d'éclairage → visibilité réduite et travail en mode dégradé |
Étape 3 : remonter aux causes profondes
- Conception : équipement inadapté, poste mal dimensionné, absence de protection collective
- Organisation : délais, effectifs, polyvalence insuffisante, consignes contradictoires
- Maintenance : matériel dégradé, contrôles périodiques non réalisés
- Compétences : accueil sécurité incomplet, formation au poste absente, intérimaire non accompagné
- Encadrement : arbitrages entre production et sécurité, remontées de terrain non traitées
Étape 4 : décider des actions et les suivre
Chaque cause retenue doit donner lieu à une action, priorisée selon les principes généraux de prévention : supprimer le risque d'abord, protéger collectivement ensuite, l'équipement individuel en dernier recours. Les actions sont intégrées au document unique et au plan d'action, avec un pilote et une échéance, puis vérifiées sur le terrain.
Ne pas oublier les presqu'accidents
Les situations qui auraient pu mal tourner sans provoquer de dommage sont une matière première précieuse : elles portent la même information qu'un accident, sans le coût humain. Encourager leur signalement suppose que les remontées soient traitées et jamais utilisées à des fins disciplinaires.